...............................................

                                                                                                ...............................................

                                                                                                ...............................................

Wniosek

o przyłączenie do sieci wodociągowej

Nazwisko i imię / nazwa: ............................................................................................................

Adres zamieszkania / siedziba: ...................................................................................................

PESEL / NIP ...............................................................................................................................

Proszę o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej dla nieruchomości położonej w miejscowości ..................................., działka nr ...................., obręb ..................

1.      Przeznaczenie wody na cele (jeżeli więcej niż jeden cel należy określić procentowe przeznaczenie na poszczególne cele):

..............................................................................................................................................

(gospodarstwa domowego, rolnego, technologiczne, usługowe, przeciwpożarowe)

2.      Wnioskodawca jest: właścicielem / współwłaścicielem / najemcą / dzierżawcą / nieuregulowany stan prawny / inne *.

3.      Charakterystyka techniczna obiektu, do którego dostarczana będzie woda:

a)      powierzchnia użytkowa i rodzaj lokali:

........................................................................................................................................

b)      wyposażenie sanitarne obiektów (urządzenia zużywające wodę)

........................................................................................................................................

4.      Sposób rozliczania

5.      Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym wniosku są prawdziwe ze stanem faktycznym, za co biorę odpowiedzialność pod rygorem odmowy przyłączenia do sieci wodociągowej.

........................................

        (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1)       dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości lub opis statusu prawnego w stosunku do nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym,

2)       2 egzemplarze mapy sytuacyjnej w skali 1:500 lub 1:1000 określające usytuowanie nieruchomości względem istniejącej sieci wodociągowej, innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu,

3)       zgody właścicieli działek, przez które będzie przeprowadzany przyłącz wodociągowy na wejście w teren i wbudowanie urządzeń (jeżeli dotyczy).